MARCADORES INFLAMATÓRIOS NO TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO (TCE)

Conceito

Segundo considerações de Gennarelli, o TCE é entendido como sendo “Qualquer agressão física que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, líquor ou encéfalo, em qualquer combinação”.

Segundo Frankowski (1985), a casuística relatada nos serviços de saúde dos Estados Unidos mostra que mais de dois milhões de pacientes com TCE são atendidos por ano, sendo que 25% destes pacientes ficam hospitalizados. Cerca de 10% de todas as causas de óbito nos EUA são decorrentes de lesões traumáticas sendo a metade constituída por TCE.

O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é o principal determinante de morbidade, incapacidade e mortalidade em pessoas entre 1 e 44 anos.⁽¹⁾ O TCE grave está associado a uma taxa de mortalidade de 30 a 70%,⁽²⁾ e a recuperação dos sobreviventes é marcada por seqüelas neurológicas graves e por uma qualidade de vida muito prejudicada. Estima-se em 500.000 o número de mortes por ano ocasionadas por TCE, sendo aproximadamente 10% aqui no Brasil. A incidência é três a quatro vezes maior nos homens do que nas mulheres.

As causas por TCE incluem arma de fogo ou objetos contundentes, acidentes automobilísticos (freqüente no pós-adolescente e adulto jovem), quedas (frequente no idoso), grandes catástrofes e atividades esportivas. 

Freqüentemente o TCE ocorre em associação a lesões traumáticas buco-maxilofaciais, necessitando de cuidados mais específicos.

Vários são os mecanismos responsáveis pelos TCEs. Lesões corto-contusas, perfurações, fraturas de crânio, movimentos bruscos de aceleração e desaceleração e estiramento da massa encefálica, dos vasos intracranianos e das meninges (membranas que revestem o cérebro). As lesões podem ser focais ou generalizadas. As focais localizam-se próximas à área do trauma ou em áreas mais distantes.

A gravidade do TCE é comumente determinada utilizando-se a Escala de Coma de Glasgow (GCS - Glasgow Coma Scale), usada como um dos mais importantes preditores de desfecho no TCE, embora outras variáveis, como idade, respostas motoras anormais, achados tomográficos, anormalidades pupilares e episódios de hipóxia e hipotensão tenham sido subseqüentemente introduzidas na tentativa de uma determinação mais acurada do prognóstico. A escala funcional de Glasgow (GOS, Glasgow Outcome Scale) é a escala mais usada para avaliação do prognóstico funcional após o TCE. Ela apresenta importantes deficiências e a avaliação precoce do dano cerebral pode ser muito difícil durante a estada do paciente na unidade de terapia intensiva (UTI).

Diagnóstico

Deve-se procurar saber sobre a causa do traumatismo, a intensidade do impacto, a presença de sintomas neurológicos, convulsões, diminuição de força, alteração da linguagem, e, sobretudo, deve-se documentar qualquer relato de perda de consciência.

A amnésia para o evento é comum, podendo haver, também, perda de memória retrógrada (para eventos ocorridos antes do trauma) ou anterógrada (para os eventos que se sucederam logo após o trauma). 

Amnésia cuja duração é superior a 24 horas é indicativa de que o TCE foi mais intenso, e pode estar relacionada com prognóstico menos favorável.

A alteração da consciência é o sintoma mais comum dos TCEs. O coma pode durar horas, dias ou semanas, dependendo da gravidade e localização da lesão, sendo prolongado em lesões difusas do encéfalo ou do tronco encefálico com contusão ou laceração de amplas áreas cerebrais, tumefação ou edema importante. Dor de cabeça intensa, sobretudo unilateral, pode indicar lesão expansiva intracraniana,, e na região occipital pode ser indicativa de fratura do odontóide (estrutura da secunda vértebra que se articula com a primeira).

Exame Físico

O exame físico inicial, na fase aguda, deve ser rápido e objetivo. O exame da pele da cabeça deve ser feito com cuidado. Fraturas no crânio devem ser procuradas. Fraturas da base do crânio podem ser suspeitadas pela presença de sangue no tímpano e pela drenagem de líquido cefalorraquidiano pelo ouvido ou nariz.

O propósito do exame neurológico inicial é determinar as funções dos hemisférios cerebrais e do tronco encefálico. Os exames subseqüentes são importantes para verificar a evolução do paciente, se está havendo melhora ou deterioração do seu quadro clínico, aliando-se à escalas neurológicas desenhadas para permitir quantificar o exame neurológico (Glasgow), devendo ainda incluir a avaliação dos nervos cranianos e exame de fundo de olho (para verificar a presença de edema de papila presente no edema cerebral ou na hipertensão intracraniana), assim como os reflexos pupilares e os movimentos oculares.

Exames Complementares

• Radiografia de crânio nas incidências ântero-posterior e lateral (para fraturas da convexidade)
• A tomografia computadorizada de crânio pode demonstrar fraturas, hematomas intra e extra-cerebrais, áreas de contusão, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniação cerebral.
• A ressonância magnética permite verificar a presença de hematomas subdurais, além de definir melhor a presença de edema, dificilmente utilizado no TCE por ser um exame prolongado.
• A angiografia cerebral é indicada para avaliar lesões vasculares no pescoço ou na base do crânio.

Edema Cerebral

Tumefação cerebral pode ser devida a edema cerebral (aumento do teor de água extravascular) ou por aumento da volemia do cérebro pela vasodilatação anormal. A tumefação pode ser difusa ou focal.

O aumento do volume pós lesão traumática cranioencefálica é comum. Haverá aumento de volume extravascular cerebral. Como no cérebro não há vascularização linfática, há grande gravidade nesta situação. O edema cerebral pode ser classificado como de origem citotóxica, intersticial ou vasogênica. O aumento de volume pode ser difuso ou focal, havendo efeito de massa com compressão ventricular. O edema cerebral de origem traumática imagina-se ocorrer decorrente de uma dilatação anormal dos vasos, hiperperfusão e aumento da permeabilidade vascular, ocorrendo extravasamento de plasma e edema cerebral vasogênico.

Marcadores no TCE

Um bom biomarcador de lesão cerebral deve ser sensível e ter alta especificidade para tecido cerebral. Deve ser medido em soro, pois líquido céfalo-raquidiano nem sempre é disponível, e, no TCE grave, ocorre uma ruptura da integridade da barreira hemato-encefálica. Deve ter pouca variabilidade relacionada a sexo e idade. Deve, também, ter valor clínico em pacientes com politraumatismo associado. Muitas proteínas sintetizadas nas células da astróglia ou nos neurônios têm sido propostas como marcadores de dano celular do SNC. Marcadores relacionados aos mecanismos fisiopatológicos envolvidos em lesão secundária também estão sendo pesquisados. Dentre eles se destacam: os marcadores teciduais (S100B, Enolase neuronal específica, Proteína glial fibrilar ácida, Creatina-quinase BB, Fator neurotrófico derivado do cérebro, Proteína mielina básica), os marcadores de excitotoxicidade e proteólise, os marcadores de marcadores de morte celular (Marcadores de apoptose, Ácido desoxirribonucléico plasmático), marcadores de estresse oxidativo, marcadores de lesão vascular, as proteínas de estresse celular, os marcadores neuroendócrinos, e os marcadores inflamatórios.

Marcadores Inflamatórios

Resposta inflamatória sistêmica intensa, afetando tanto tecido cerebral traumatizado quanto sadio, é freqüente no TCE.

A resposta de estresse inflamatório inclui ativação do complemento e supra-regulação de moléculas de adesão no endotélio de vasos cerebrais associada com acúmulo de neutrófilos e produção de citocinas.

O papel dos mediadores inflamatórios no desenvolvimento da lesão secundária tem sido investigado, como as citocinas. Entre as citocinas, o interesse está particularmente focado na interleucina 1β (IL-1β), fator de necrose tumoral α (TNFα), na interleucina 6 (IL-6) e na interleucina 8 (IL-8).

A interleucina-8 (IL-8) é considerada uma das principais citocinas envolvidas na patofisiologia do TCE. Ela é produzida por vários tipos celulares, incluindo neutrófilos, células endoteliais, astrócitos e células da micróglia. A liberação de IL-8 é estimulada por outras citocinas, como a IL-1, e por hipóxia, isquemia e reperfusão, os quais são os mecanismos básicos do estresse oxidativo pós-traumático. Numerosos estudos experimentais indicam que a IL-8 tem um papel crucial na resposta inflamatória ao estresse no TCE. Estudos em humanos também sugerem que os níveis plasmáticos de IL-8 possam ser um parâmetro preditivo de mortalidade em TCE grave isolado.

Os astrócitos e a micróglia, logo após o trauma, liberam IL-1β e TNFα, levando a uma liberação adicional de citocinas e à produção de mediadores do sistema imune periférico. Estudos clínicos têm demonstrado níveis elevados de TNFα em pacientes com TCE.

O papel da IL-6 é mais ambíguo, pois tem tanto ação pro- quanto antinflamatória. Níveis elevados de IL-6 no plasma e no líquor são encontrados após TCE. A IL-6, por estimular a secreção de vasopressina, pode estar envolvida na patogênese da síndrome de secreção inapropriada de hormônio anti-diuretico (ADH - antidiuretic hormone) após o TCE.

A pesquisa de biomarcadores com valor prognóstico no TCE grave representa um campo promissor de progresso no manejo do TCE. 

Referências

OLIVEIRA, Carla Oliveira; IKUTA, Nilo; REGNER, Andrea. Artigo de revisão: Biomarcadores prognósticos no traumatismo crânio-encefálico grave. Revista Brasileira de Terapia Intensiva; 20(4): 411-421, 2008. 

MARSHALL, L. F.; MARSHALL, S. B.; KLAUBER, M. R.; el al. A new classification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg. 1991;75 Suppl:S14-20.

FRANKOWSK, R. F.; ANNEGERS, J. F.; WHITMAN, S. Epidemiological and descriptive studies. Part 1. The descriptive epidemiology of head trauma in the United States. In: Becker DP, Povlishck JT, eds. Central Nervous System Trauma Status Report – 1985. Bethesda: National Institute of Health, NINCDS, 1985: 33-43

GENNARELLI, T. A. Cerebral Concussion and Diffuse Brain Injuries. In: Head Injury. Cooper PR. pp. 137-158. 1993.

www.scielo.br/.

www.lume.ufrgs.br/

www.sistemanervoso.com/